【关键词】： 医疗过错   司法鉴定  以鉴代审    医学知识   鉴定人出庭

　　【裁判摘要】

　　《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。而患者证明医疗机构及其医务人员有过错的依据除第五十八条规定的三种情形外，便只能是司法鉴定意见。在司法实践中存在盲目采信鉴定意见的以鉴代审、及浪费司法资源、增加当事人诉累之重复鉴定等不合理现象。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条规定“证据包括：（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据”。司法鉴定意见只是诉讼证据的一种，并非定案依据，法官在决定是否对司法鉴定意见进行采信时，应在尽可能多地掌握相关医学知识的前提下，结合法律知识、司法实践、鉴定人出庭质询意见及庭审查明的具体事实，作出符合逻辑的司法认定，从而避免以鉴代审，重复鉴定的情形。

　　原告杨国博，男，2012年4月15日出生，汉族，住曹县砖庙镇大杨庄西行政村大杨庄村147号。

　　法定代理人李素萍，女，1965年10月31日出生，汉族，农民，住曹县砖庙镇大杨庄西行政村大杨庄村147号（原告杨国博之母）。

　　委托代理人李红梅，山东天清律师事务所律师。

　　委托代理人吴仁铎（特别授权代理），男，1952年2月22日出生，汉族，住枣庄市市中区龙山路办事处惠工村八区2号楼1单元 401号。

　　被告曹县人民医院，住所地曹县曹城街道办事处健康路1号。

　　法定代表人岳荣振，院长。

　　委托代理人于海寅（特别授权代理），山东贵和律师事务所律师。

　　委托代理人马凤霞（特别授权代理），该院妇产科主任。

　　原告杨国博与被告曹县人民医院医疗损害责任纠纷一案，原告向山东省曹县人民法院提起诉讼。

　　原告诉称：原告之母李素萍因妊娠入被告处诊疗，诊断有胎儿宫内窘迫症状，被告行子宫下段剖宫产手术娩出原告。原告出生后常出现惊厥等异常反应，被告答复是缺钙。后原告因高胆红素血症入被告儿科诊疗，此时原告目光、四肢反应迟钝，被告仍以缺钙为由，未进一步检查治疗，致原告易惊多哭20余天。经菏泽市立医院及山东大学齐鲁儿童医院诊断为缺氧缺血性脑病。被告在诊疗过程中存在过错，延误了最佳治疗时机，致使原告患缺血缺氧性脑病后遗症，其过错程度经鉴定拟为50～70%。请求判令被告赔偿各项损失共计289 562.4元并负担涉案费用。

　　被告辩称：该院对原告采取的诊疗行为符合医疗规范，不存在任何过错，因而不应承担赔偿责任。山东金剑司法鉴定中心鉴定程序违反规定，鉴定意见缺乏事实和科学依据，其出具的意见书不应作为定案依据。

　　曹县人民法院经审理查明：原告杨国博之母李素萍因39周分娩于2012年4月13日0时30分入住被告妇产科待产，入院诊断为：1、39周妊娠；2、胎方位LOA；3、胎儿宫内窘迫。经医生检查建议并征得患者及其近亲属书面同意，当日1时至1时30分在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术娩出原告。手术记录显示：新生儿外观发育正常，哭声洪亮，1分钟Apgar评分10分，5分钟Apgar评分10分，断脐后交台下处理，术中经过顺利，术后安返病房。2012年4月18日原告母子出院。出院记录显示：产妇一般状况好，子宫复旧好，阴道流血少量，无发热，饮食、睡眠及大、小便正常；新生儿一般情况好，无黄疸，脐带未脱落，随母亲出院。出院医嘱：1、产后5天回院复查、拆线及新生儿筛查；2、注意饮食规律、休息，增加营养，避免着凉；3、禁止性生活及盆浴42天；4、产后42天门诊复查，有阴道流血多、腹痛等不适随诊；5、注意观察新生儿黄疸变化及脐带脱落情况，异常随诊；6、坚持母乳喂养4-6个月。李素萍为此支付医疗费用3962.4元。2012年5月8日原告因皮肤黄染20余天入住被告新生儿科治疗，入院诊断为：新生儿高胆红素血症。2012年5月14日好转出院。出院记录显示：入院后给予加强护理，合理喂养，药物退黄及蓝光照射，并补液，应用肠道微生态制剂，维持电解质酸碱平衡诊疗。出院诊断为：1、新生儿高胆红素血症；2、急性肠炎。出院医嘱：1、注意饮食规律、休息，避免着凉；2、继续服药治疗；3、一周门诊复诊，如有不适及时就诊。原告监护人为此支付医疗费用1 619.89元。2012年5月31日原告因易惊多哭20余天、喉中痰鸣6-7天入住菏泽市立医院儿科治疗，入院诊断为：1、缺血缺氧性脑病；2、支气管炎；3、先天性喉喘鸣。2012年6月3日出院。出院记录诊疗经过显示：1、行营养脑神经及高压氧协助治疗；2、加强康复干预治疗；3、行止咳化痰对症处理；4、防治感染；5、完善辅助检查以协助进一步诊治。出院医嘱：1、继续巩固治疗；2、定期复查。原告监护人为此支付医疗费用1 520.6元。2012年6月3日原告到山东大学齐鲁儿童医院门诊诊疗，并进行相关医学检查，该院脑瘫康复中心2012年8月15日粗大运动功能评估报告单显示诊断为HIE（新生儿缺血缺氧性脑病）恢复期。2012年6月5日至7月3日、7月8日至8月8日、10月16日至10月23日，原告因发现反应欠佳为主因又三次入住菏泽市立医院儿科诊疗，该院均以缺血缺氧性脑病后遗症对症治疗。原告监护人为此先后三次共支付医疗费用31 219.6元（12517.3元+14101.9元+4600.4元）。

　　山东天香律师事务所委托山东金剑司法鉴定中心进行司法鉴定，其委托鉴定事项为：要求对被鉴定人杨国博在曹县人民医院医疗过程中，1、曹县人民医院是否存在过错与杨国博损害（缺血缺氧性脑病等）之间是否存在因果关系；2、曹县人民医院过错程度；3、杨国博的后续治疗费进行鉴定。该中心作出鲁金司法鉴定中心【2012】临鉴字第1288号法医临床司法鉴定意见：1、被鉴定人杨国博在曹县人民医院医疗过程中，曹县人民医院存在过错，过错与杨国博损害（缺血缺氧性脑病等）之间存在因果关系，过错程度拟为50～70%；2、被鉴定人杨国博目前为缺血缺氧性脑病后遗症，行中、西医结合康复治疗，60天为一疗程，每个疗程2～3万元，治疗期限依临床恢复情况而定，若行神经干细胞移植，每次4～6万元。原告监护人为此支付鉴定费5 000元。

　　本案审理期间，被告认为原告提供的司法鉴定意见书在鉴定程序上有瑕疵，提出重新鉴定申请。因原告明确表示不配合重新鉴定，本院技术室发出委托鉴定终止函。被告又自行委托菏泽成武县人民医院司法鉴定所进行司法鉴定，其委托鉴定事项为：李素萍之子在曹县人民医院剖腹产后男婴发生肢体瘫因果关系评定。该所作出菏成司法鉴定所【2012】临鉴字第175号司法鉴定意见：曹县人民医院在诊疗李素萍及其子过程中，无诊疗过失行为，无任何损害原因力。

　　山东金剑司法鉴定中心司法鉴定人孟凡平、赵克年及菏泽成武县人民医院司法鉴定所司法鉴定人张奎玉出庭作证，分别就其鉴定过程和依据作出说明并接受了当事人质询。

　　曹县人民法院经审理认为：原、被告自行委托进行的鉴定意见存在重大瑕疵，均不予采信。一、原告提交的山东金剑司法鉴定中心鲁金司法鉴定中心【2012】临鉴字第1288号法医临床司法鉴定意见书，在鉴定程序上存在重大瑕疵，主要包括：1、司法鉴定意见书载明的委托人为山东天清律师事务所，而该中心作出的听证会告知函上载明的是“受李素萍、杨金明夫妇委托”进行司法鉴定，从启动鉴定程序上自相矛盾；2、该中心作出的听证会告知函载明经鉴定人及相关专家对已有鉴定材料进行认真审查分析，认为“基本”符合鉴定要求，从而作出听证会告知函，告知被告进行听证，说明该中心在进行鉴定前已意识到召开听证会，听取双方陈述意见，然后根据案情需要继续完善鉴定材料的必要性，在该中心未确认被告是否收到听证会告知函、且未确认被告是否准备参加听证会的情形下，即依据原有鉴定材料作出鉴定意见，剥夺了医方申辩的权利；该中心作出听证会告知函后未直接向医方送达或者邮递送达，而是委托个人李洪兰向医方送达，且未有效送达，对于医方未参加听证会，责任完全在于山东金剑司法鉴定中心；3、被告向本院提交的原告母子在该院诊疗病历共计49页，而该中心依据委托人提交的32页病历即作出鉴定，委托鉴定的病历材料不完整，病历材料的缺失必然影响鉴定人员对被告是否存在诊疗过错的判断；4、原告提交的菏泽市立医院病历记载原告自2012年7月8日至同年8月8日期间在该院住院治疗，山东金剑司法鉴定中心于2012年7月10日受理委托鉴定，而对原告杨国博的法医学检验于2012年7月7日进行，即在受理委托之前，且其所附原告照片并不在鉴定书载明的受理至作出鉴定的期间，违反了中华人民共和国司法部《司法鉴定程序通则》之鉴定程序规定；司法鉴定意见书第三部分（鉴定过程）之检验方法中陈述对被鉴定人杨国博进行检查，亦未显示检查时间。二、被告提交的菏泽成武县人民医院司法鉴定所菏成司法鉴定所【2012】临鉴字第175号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书在鉴定程序上亦存在重大瑕疵，主要包括：1、该所受理被告委托事项后没有通知患方即原告监护人进行听证即于2012年12月12日受理，仅依据委托人提交的病历进行鉴定，剥夺了患方申辩的权利；2、鉴定过程中未对原告进行临床检验，司法鉴定意见书载明制作格式由：一、基本情况，二、检案摘要，四、分析说明，五、鉴定意见，六、落款共五部分组成，缺少第三部分检验过程，存在明显缺陷；3、该司法鉴定意见书落款部分司法鉴定人未依规定签名确认。

　　《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告曹县人民医院在对原告母子诊疗过程中是否存在过错，其诊疗行为与原告损害结果之间因果关系的参与度，在原告明确表示不配合重新鉴定的情形下，只能依据双方所提交的病历进行分析评判。被告提交的12011150号病历中显示原告之母李素萍在病情告知函及剖宫产手术同意书上均有签字，能够认定被告已将胎儿宫内窘迫的危险性和治疗方法告知于患方。但依据相关医学常识，胎儿宫内窘迫对新生儿神经行为有影响,临床应予以关注和采取有效的干预措施防治胎儿宫内窘迫,降低围生儿脑损伤的发生。病历未显示医务人员在诊断有胎儿宫内窘迫后采取吸氧等诊疗常规，且未将存在胎儿宫内窘迫症状后娩出新生儿可能出现的症状采取的进一步诊疗措施，而是依据医务人员新生儿外观Apgar评分在断脐后交台下处理；被告提交的12014585号病历显示原告在被告儿科住院期间，有“胎心慢给予剖宫产出生”及“生后第3～4天…易激惹”相关记录，未经全面合理检查即诊断为新生儿高胆红素血症并据此进行诊疗，而菏泽市立医院病历则显示原告在该院入院2012年5月31日当日通过颅脑CT检查判定原告“符合新生儿缺氧缺血性脑病改变”，由此可以认定医务人员在诊疗活动中未尽合理诊疗义务。

　　医疗过错参与度是指被诉对象在诉讼损害结果中的介入程度或所起作用的大小。新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指在围产期窒息缺氧导致脑的缺氧缺血性损害,临床出现一系列脑病的表现。当缺氧为不完全时,大脑皮层矢状旁区及其下白质部分最易受损;如为急性完全缺氧,则丘脑及脑干部位神经核为主要受损部位。胎儿宫内窘迫对新生儿神经行为有影响,即对围产儿已造成脑损伤。原告出生前存在宫内窘迫及出生后存在缺血缺氧性脑病是事实，被告在诊断李素萍出现宫内窘迫症状后，虽采取了剖宫产手术以改善胎儿缺氧状态，但没有采取吸氧等相关辅助措施，产后亦没有经儿科医生评估；原告在被告儿科住院期间，被告没有进行完全合理检查，贻误了原告缺氧缺血性脑病诊疗时机，被告诊疗过错行为与原告缺氧缺血性脑病后遗症存在因果关系。考虑到原告之母到被告处分娩原告时已存在胎儿宫内窘迫，其脑损伤已发生，而被告未尽合理诊疗义务影响了预后，原告之损害后果是原告母子自身体质原因和医疗过错共同作用所致，综合判定被告诊疗过错参与度为40%。

　　《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。据此确认被告应赔偿原告各项损失及精神损害抚慰金共计56 384.68元。

　　据此，曹县人民法院依据之规定，判决如下：

　　一、被告曹县人民医院赔偿原告杨国博医疗费、护理费、伙食补助费、检查费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等56 384.68元，于判决生效后5日内付清。

　　二、驳回原告的其他诉讼请求。

　　案件受理费5 643元，由原告杨国博负担4 434元，被告曹县人民医院负担1 209元。

　　目前该判决已发生法律效力，当事人自动履行了判决，取得了较好的社会效果。

　　案例报送单位：曹县人民法院民事审判第一庭付建立